प्रमाणित किया जाता है कि कु..................................  पुत्री  श्री........................................... ने  इस..................................................... 2020 में प्रवेश नं....................... मैं अनुक्रमांक............................... पर.............................. के अंतर्गत............................. कक्षा की परीक्षा दी हैं। छात्रा की जन्म तिथि स्कूल रिकॉर्ड के अनुसार.............................. हैं। अपने अध्ययनकाल में छात्र का चरित्र............................ रहा हैं।

मैंने गुरुकुल व्यवस्था की पूरी जानकारी ले ली हैं। मैं इस व्यवस्था एवं रखरखाव से संतुष्ट हूं।

मैं.................................................................  सुपुत्र..................................... गांव............................................................. तहसील................................................ जिला................................................... राज्य................................................ का निवासी हूं।

मैं.......................................... अपनी पुत्री....................................... को आर्य कन्या गुरुकुल में प्रवेश दिलवाना चाहता हूं। मेरी बेटी................................................... गुरुकुल में अध्ययनकाल के दौरान यदि गुरुकुल की-

2.स्वयं को अथवा अन्य छात्राओं को शारीरिक, मानसिक एवं आर्थिक हानि पहुंचाती है या हानि पहुंचाने का प्रयास करती हैं।

3.किसी भी प्रकार की चोरी पकड़ी जाने पर या मोबाइल रखने आदि की अनुशासनहीनता से अवसाद ग्रसीत होकर कोई गलत कदम उठाती है तब इसके लिए मैं........................ और मेरी बेटी.................................... ही जिम्मेदार होंगे। संस्था पर किसी प्रकार का आरोप नहीं लगाऊंगा/लगाऊंगी, न ही संस्था को जिम्मेवार ठहराऊंगा/ठहराऊंगी।

4.उपरोक्त बयान मैं अपने सही ज्ञान एवं विश्वास के दे रहा हूं/ रही हूं। जो कि सही एवं दुरुस्त हूं।

हस्ताक्षर

माता,पिता,अभिभावक